Inledning

ECT – Electro-Convulsive Therapy eller Elbehandling är en metod med det primära syftet att utlösa ett epileptiskt (kramp)anfall. Genom kramp¬tröskel¬stimulering utlöses ett fullständigt, generaliserat krampanfall av grand mal-typ i Centrala Nervsystemet (CNS).

Kramptröskelstimuleringen avser ”den minsta strömdos som åtgår för att åstadkomma ett maximalt, generaliserat, toniskt - kloniskt anfall som dessutom är bilateralt, symmetriskt och successivt upphörande i distal - proximal riktning”.

ECT-behandlingen ges under kortvarig narkos och tillsammans med ett muskelavslappande medel.

Historik

Den kramplösande behandlingsmetoden introducerades redan 1934 av ungraren von Meduna som använde kemiska medel (kamfer) för att framkalla epileptiska anfall i syfte att behandla patienter med schizofreni.

Men denna metod visade sig vara svår att kontrollera och gav besvärliga biverkningar.

Att använda elektrisk ström för att utlösa anfallet introducerades av italienarna Cerletti och Bini 1938 som använde ECT-behandling för första gången på en man som hittats svårt förvirrad. Efter en serie på 11 behandlingar var mannen helt återställd.

Verkningsmekanismer

• Effekter på serotonin- och noradrenalintransmissionen
• Normalisering av dopaminaktiviteten
• Effekter på neuropeptider
• Normalisering av blodflöde
• Hormonella effekter, såsom prolaktingstegring och påverkan av hypofyshormoner
• Effekter på GABA-systemet
• Sannolika neuropeptida och celltillväxtstimulerande egenskaper främst inom hypocampusregionen.

Man ger behandlingen under kortvarig narkos och tillsammans med ett muskelavslappande medel. Att placera stimuleringselektroderna annorlunda liksom nya former att dosera den elektriska strömmen har minskat bieffekterna.
Kognitiva störningar såsom desorientering kan förekomma hos framförallt äldre, särskilt om det finns någon form av organisk störning med i bilden, kan innebära påverkan på minnet och även på andra funktioner.

Minnesstörningar kan vara av både anterograd (svårigheter att lära in; att hålla kvar nyss inlärt material) och retrograd (svårigheter att minnas bakåt i tiden) natur.

Olika tekniska faktorer, framför allt elektrodplacering (uni-/bilateralt), påverkar både anterograd och retrograd amnesi. Den anterograda minnesstörningen brukar gå tillbaka efter avslutad behandling.

MEN, det finns inga belägg för att ECT påverkar generell kognitiva nivå och förmågan att lära in nya kunskaper och färdigheter. Det bör också noteras att förekomsten av minnestörningar inte beror på hjärnskada.

Biverkningarna tycks vara av samma typ som hos vuxna som hos barn med övergående minnesstörning och huvudvärk som de vanligaste. Även konfusion (förvirring) kan förekomma.

Det finns inga data som tyder på att ECT skulle vara skadligare för unga jämfört med vuxna. Vid ECT-behandling av ungdomar har inget dödsfall rapporterats i litteraturen.

Viktiga tekniska faktorer

Kramptröskelstimulering avser ”den minsta strömdos som åtgår för att åstadkomma ett maximalt, generaliserat, toniskt - kloniskt anfall som dessutom är bilateralt, symmetriskt och successivt upphörande i distal - proximal riktning”.

En faktor är stimuleringselektrodernas placering. Sedan den elektro¬konvulsiva behandlingens begynnelse har bilateral placering varit vanligast. De två elektroderna har då oftast placerats bifrontotemporalt, d v s på båda sidor om huvudet, över tinningarna. För att minska de oönskade bieffekterna vid bilateral elektrodplacering, främst minnesstörningar och konfusion, har man gjort en viktig förändring och numera är den unilaterala placeringen av stimuleringselektroderna vanligast.

I syfte att minimera elbehandlingens kognitiva biverkningar har man förutom att stimulera med BST (Brief pulse Stimulus Technique) försökt att hålla sig till en så kallad tröskeldos, d v s precis den dos som behövs för att utlösa ett generaliserat anfall.

Eftersom kramptröskeln kan variera flerfaldigt mellan individer betyder detta att det vid unilateral stimulering kan vara nödvändigt att anpassa strömdosen till individens ramptröskel, och inte bara ta hänsyn till ålder.

Det finns också en, om än mycket liten, risk för bradyarytmi (långsam hjärtverksamhet) vid den subkonvulsiva stimulering som är nödvändig vid bestämning av kramptröskeln.

Vi unilateral placering placerar man båda elektroderna på huvudets ena sida, över den icke-dominanta hjärnhalvan, då denna är mer känslig. Detta är ofta mer effektivt än bilateralt placerade elektroder.

Grundtanken bakom den unilaterala stimuleringstekniken är att undvika strömstimulering över den dominanta hemisfären (hjärnhalvan) för att därmed minimera risken för minnestörning.

Den ger dock under optimala förhållanden likvärdig terapeutisk effekt och mindre biverkningar.

Unilateral behandling med tillräckligt brett mellan elektroderna och med stimulering tillräckligt över kramptröskeln (och där omständigheterna optimerats för att kunna underlätta den epileptiska aktiviteten) är effektivmässigt likvärdig med bilateral. Den ger också mindre kognitiva biverkningar.

Den terapeutiska effekten vid unilateral elektrodplacering förefaller vara beroende av en del tekniska faktorer. De båda elektrodernas relativa placering på skallen liksom avståndet mellan dem tycks vara av betydelse. Den så kallade d’Elia-positionen innebär ett större avstånd mellan elek¬troderna till skillnad från en del andra positioner.

Oavsett apparat rekommenderas, att man vid den första behandlingen ger yngre kvinnor en dos i nedre delen (<300mC) av intervallet, äldre män i övre (>300mC). Därefter justeras dosen utifrån utfallet.

Låg dos vid unilateral behandling bör undvikas. En dos i området mellan 300 och 700mC är sannolikt rimligt för flertalet patienter.

Unilateral teknik förefaller ge den bästa balansen mellan effekt och kognitiva biverkningar och rekommenderas därför i första hand.

Bilateral elektrodplacering kan väljas i situationer där effekten prioriteras eller vid utebliven effekt av unilateral behandling.

Under en behandlingsserie bör man beakta att kramptröskeln successivt stiger, varvid strömdosen kan behöva anpassas.

Indikationer

När ska man välja ECT?

• Vid mycket akuta tillstånd såsom suicidala eller agiterade depressioner, cykloida psykoser samt urakuta manier.

• Vid djupa, melankoliska depressioner, särskilt med psykotiska inslag och självmordsrisk.

• Vid mani, särskilt svårbehandlad eller urakut mani utgör en klar indikation för ECT.

• Vid cykloid psykos som visar den kliniska bilden av en post partum psykos. Tidig ECT-behandling kan minimera sjukdomens inverkan på mor - barnrelationen och är väl förenlig med amning.

• Vid graviditet och depression är ECT en indikation att välja framför antidepressiva läkemdel.

• Vid schizofreni, särskilt svårbehandlade tillstånd i kombination med antipsykotiska läkemedel.

• Vid Parkinsons sjukdom. ECT ger god effekt, men kortvarig, dock har underhållsbehandling prövats med vissa goda resultat.

Men, det bör noteras att denna behandlingsform för Parkinsonpatienter fortfarande är under prövning.

Kliniska effekter av ECT behandlingar

• ECT har stimulerande effekter på de monoaminerga transmittorsystemen, i likhet med antidepressiva medel.

• ECT har också effekt på aminosyror, exempelvis GABA, liksom en mängd effekter på neuropeptider.

• En intressant tanke efter några forskningsresultat om verkningsmekanismerna vid ECT- behandlingar är den molekylära genetiken, liksom tekniker för avbildning (neuro-imaging) av funktioner i hjärnan hos patienter i behandling.

• Antidepressiv effekt, djupa depressioner.

• Antimanisk effekt (normaliserar även manin vid forsatt ETC).

• Antipsykotisk effekt (främst affektiva psykoser).

• Antiepileptisk verkan (kramptröskeln stiger under en behandlingsserie).

• Motorikbefrämjande effekt (förbättrar motoriken vid Parkinsons sjukdom).

• Effekter på kognitiva funktioner.

• Gynnsam effekt vid akuta förvirringstillstånd. Men behandlingen kan också utlösa övergående förvirring och utövar väl kända effekter på minnesfunktioner.

Beträffande jämförelsen mellan unipolär (renodlad depression) och bipolär depression framkom i en nyligen publicerad studie ingen skillnad i terapeutisk effekt efter el-behandlingens slut. Däremot behövde de bipolära patienterna signifikant färre behandlingar eftersom svaret kom snabbare.

Kontraindikationer

Det finns inga absoluta kontraindikationer, enligt APA (American Psychiatry Association), men man är medveten om vissa ökade risker såsom:

• Instabilitet eller allvarlig hjärtsjukdom
• Färsk hjärtinfarkt
• Ökat intrakraniellt tryck
• Aneurysm (blodkärlsutbuktning) med risk för ruptur
• Nedsatt lungfunktion såsom vid KOL, astma, pneumoni.

Komplikationer/biverkningar:

Risker och biverkningar i samband med elektrokonvulsiv behandling kan vara en följd av antingen narkosproceduren eller framkallandet av det epileptiska krampanfallet. Det kan även vara specifikt av den elektriska strömmen.
Det finns inget som ger hållpunkter för att kliniskt använd ECT kan orsaka strukturell hjärnskada.

Däremot ”man har i några nyligen publicerade arbeten funnit att ECT i djurmodeller, dels kan ha skyddande effekt på nervceller, dels kan öka mängden av vissa nervtillväxtstimulerande faktorer och ge upphov till nybildning av nervceller”.

Risken för dödsfall vid ECT är inte större än den minimala risk som alltid finns vid en kortvarig narkos. Blodcirkulationen som påverkas under själva krampanfallet såsom takykardi, blodtrycksstegring och de arytmier som kan uppkomma är av övergående natur. Hos patienter med svår hjärtkärlsjukdom kan skadlig effekt av dessa fenomen förebyggas med hjälp av farmakologiska åtgärder, med konsultationer av hjärtläkare.

Huvudvärk, tandskador och kotkompressioner är biverkningar som kan uppstå hos predisponerade patienter, illamående och muskelvärk är andra biverkningar som kan uppkomma. Men dessa har med dagens rätt använda teknik minimerats.

Minnesstörningar kan vara av både anterograd (som tidigare nämnts, svårigheter att lära in; att hålla kvar nyss inlärt material) och retrograd (svårigheter att minnas bakåt i tiden, s k fjärrminne) natur.

Retrograd amnesi kan vid ECT uppkomma dels för material av autobiografisk (personlig) typ, dels för material av icke-personlig typ, d v s fakta och förhållanden som är allmänt kända. Studien av Lisanby och medarbetare visar ”att bilateral ECT ger mer uttalad retrograd amnesi jämfört med unilateral och att icke-personligt material påverkas mer”. Och tidigare studier har visat att material av autobiografisk typ påverkas lättare.

Men två månader efter avslutad ECT har den retrograda amnesin förbättrats, dock finns fortfarande en viss defekt för bilateralt behandlade patienter med avseende på ickepersonligt material. Material som tidsmässigt ligger i närmare anslutning till behandlingstillfällena löper större risk att glömmas.

Det bör också noteras att vissa minnesluckor kan kvarstå länge och ibland bli permanenta, särskilt för material som hänför sig till tiden i direkt anslutning till behandlingarna.

Faktorer som kan påverka graden och durationen av påverkan på minnet:
• typ av elektrisk ström – form, pulsbredd, frekvens etc
• strömdos (beroende på kön, ålder osv)
• elektrodplacering (uni-/bilateralt, avståndet mellan elektroderna)
• behandlingsfrekvens (hur ofta).

Antal behandlingar, frekvens av dessa och klinisk utvärdering

Några studier har jämfört ECT given 2 ggr/vecka med 3 ggr/vecka och visat att effekten varit densamma. Men vid tätare behandling har snabbare symtomreduktion observerats.

Vid mycket akuta tillstånd såsom suicidala eller agiterade depressioner, cykloida psykoser eller urakuta manier kan dagliga behandlingar ges.

Vanligen krävs inte mer än tre dagliga behandlingar i rad innan tillståndet lindrats så att varannan dag kan tillämpas. ”Ju allvarligare tillstånd, särskild vid bipolär sjukdom och uttalad affektiv labilitet, desto kortvarigare effekt av ECT och därmed större behov av ett upprätthållet behandlingstempo”.

Tre ggr/vecka (vanligen måndag, onsdag, fredag) är i flertalet fall tillräckligt efter den mest akuta fasen. Vid stabilisering kan man övergå till 2 ggr/vecka.
Vissa patienter (en liten del) präglade av djup depressiv negativism kan snarast uppleva sig försämrade efter de första 4-5 behandlingarna. Från att de i början av behandlingen passivt accepterat behandlingen kan de nu mer kraftfullt avsäga sig den, eftersom de kan tycka att den ändå ”inte hjälper”.

Man måste motivera dessa patienter till fortsatt behandling för att förhindra recidivrisken.

Tydliga, även om de kan vara kortvariga, tecken på tidig respons är viktiga prognostiska indikationer. Vissa patienter kan förbättras omedelbart eller bara några timmar efter de första behandlingarna, vilket är viktigt att observera.

Fortsatt behandling efter en ECT-serie

Enligt studier, riskerar upp mot 50 procent av patienterna i det allmänna fallet att återfalla under de närmast efterföljande 6 månaderna efter avslutad ECT. Risken tycks vara större bland patienter som innan ECT inte svarat på adekvat behandling med läkemedel jämfört med de som fått inadekvat läkemedelsbehandling.

I en randomiserad, men ej blind, studie fick patienterna antingen imipramin eller fenelzin (MAO-hämmare av äldre typ) eller ingen farmakologisk behandling alls. Av dem som fick läkemedel återföll 21 procent medan det av dem som inte fick något antidepressivt medel alls återföll 51 procent. Detta visar att efterföljande medicinering skulle kunna minska återfallsrisken till i storleksordningen 20 procent.

Underhållsbehandling kan variera från patientfall till fall, men en gång/vecka eller en gång/varannan vecka kan räcka.

Slutlig utvärdering av behandlingen kan inte göras förrän en vecka (eller två) efter den senaste behandlingen p g a risken för recidiv.

Bipolära eller ”mixed” patienter kan vara särskilt svårbehandlade. Ofta ses en förskjutning åt den maniska sidan av spektrum under seriens gång. Detta åtföljs ibland av en period med ökad agitation, labilitet och negativism, vilket också kan göra patienten mindre benägen att fullfölja behandlingen. Avbrott i dessa skeden är förenade med stor risk för recidiv.

Ska en el-behandlingsserie avbrytas tvärt; hur och vilka antidepressiva medel kan, alternativt ska, användas i förhållande till ECT, före, under och efter en behandlingsserie med avseende på både terapeutisk effekt och eventuella biverkningar?

Om ingen effekt alls kunnat ses efter ca 14-15 behandlingar varav åtminstone 4 med bilateral elektrodplacering, bör behandlingsstrategin omprövas.

Patienter med bipolär sjukdom med ett manisk skov kan få en förskjutning åt den maniska sidan av spektrum, eller så kan patienter med depression bli hypomana, t o m maniska (uppvarvade), under seriens gång. Då måste man avbryta ECT tvärt och observera patienterna ifall man behöver återinsätta ECT senare. Om patienten utvecklar framträdande kognitiva biverkningar, såsom uttalad minnestörning eller förvirring, är en första åtgärd att ge behandlingen med glesare intervall. Även äldre patienter bör i de flesta fall behandlas i lägre tempo (2 ggr/vecka).

Samtidig medicinering:
ECT och olika mediciner kan kombineras under en kortare eller längre tid för att uppnå stabiliteten.

Några allvarliga säkerställda negativa interaktioner har inte konstateras, men uppmärksamhet bör riktas mot:

• Bensodiasepiner, läkemedel med antikonvulsiva egenskaper, har visat en försämrat effekt av ECT. Bensodiazepinernas hämmande effekt kan tillfälligt reverseras genom tillförsel av Lanexat i narkosens inledningsskede.

• För att inte öka kramptröskeln och därmed försämra effekten av ECT bör patienten inte ta bensodiasepiner kvällen innan ECT-behandlingen.

• Antiepileptika ”mood stabilizers”, s k stämningsstabiliserande, som Valproat (Absenor), Karbamazepin (Tegretol), Lamotrigin (Lamictal). Vad gäller dessa läkemedel som har ofta ett indikationsområde som överlappar ECT, är svårigheterna större och det finns risk för kraftigt försämrat utfall av behandlingen. Som regel bör man sträva efter att dessa preparat är utsatta under den inledande behandlingsserien (indexserien).

Om antiepileptika ges i uppföljande/återfallspreventivt syfte parallellt med underhålls-ECT, bör dosen reduceras dygnet före behandlingen.

Epileptiker med adekvat medicinering förväntas ha en i stort sett normal kramptröskel. Inga förändringar bör göras i deras antiepileptiska behandling under ECT. Eventuellt kan tillfällig reduktionsdos övervägas under slutet av indexserien eftersom ECT som sådan är antikonvulsiv.

• Litium har beskrivits ge konfusorisk och förlängd neuromuskulär blockad. Men detta gäller ofta vid höga litiumdoser (över 1mmol/l) som tidigare användes i USA.

Vinsterna av kombinerad behandling kan vara stora eftersom litium ofta utgör en del i den efterföljande profylaktiska behandlingen.
Ett alternativ är att man sätter ut litium i början av ECT behandlingen och återinsätter det mot slutet av behandlingen.

• Läkemedel med uttalat kramptröskelsänkande effekt, t ex Teofyllamin. Här finns status epileptikus beskrivet. Försiktighet bör iakttas.
Grundregel är att somatisk medicinering pågår oförändrad under en ECT- serie.

ECT-behandling och pacemaker

Det finns inga direkta kontraindikationer vid ECT-behandling och att patienter samtidit har pacemaker. Men patienterna måste bedömas av en hjärtspecialist innan ECT-behandlingen kan påbörjas.

ECT och unga

I en rapport av Strober och medarbetare, en öppen prospektiv studie av tio ungdomar i åldern 13–17 år med primär depression, enligt RDC, och som tidigare ej svarat på farmaka, finner författarna att nio av ungdomarna uppnår en minst 50-procentig reduktion på Hamiltonskalan. Än intressantare är att sex av de nio patienterna kommer under 9 poäng på Hamiltonskalan, d v s de kan betraktas som återställda.

I en retrospektiv journalgenomgång av tio ungdomar, 13–19 år gamla, inlagda på Salpêtrière-sjukhuset i Paris, fann Cohen och medarbetare att samtliga förbättrades. Det anges dock inte hur mycket patienterna förbättrades. Två patienter blev maniska under behandlingens gång.
Biverkningarna tycks vara av samma typ som hos vuxna med övergående minnesstörning och huvudvärk som de vanligaste. Även konfusion kan förekomma. Inget talar för att ECT skulle vara skadligare på unga jämfört med vuxna. Vid ECT-behandling av ungdomar har inget dödsfall rapporterats i litteraturen.

ECT och äldre

Patienter upp till 75-årsåldern ingår ofta i studier av ECT, medan när det gäller äldre över 75 år så föreligger en stor brist på studier. Man finner att gruppen äldre har minst lika bra effekt av ECT som patienter som är yngre.

I gruppen 75 år och äldre kommer 67 procent under 11 poäng på Hamiltonskalan, medan motsvarande svarssiffror är 55 procent för de yngsta och 73 procent för mellangruppen. I den tredje studien delas de 81 patienterna också in i tre åldersintervall: <65, 65–74 och >74 år. Inte heller i denna studie finner man någon signifikant skillnad i behandlingsresultatet mellan de olika åldersgrupperna.

Ingen skillnad mellan grupperna noterades beträffande biverkningar. Dock uppvisade de patienter, som senare vid långtidsuppföljning (efter 5 år) hade blivit dementa, konfusion i högre utsträckning direkt efter el-behandlingarna.

Sammanfattningsvis, det förefaller att riktigt gamla patienter kan svara lika bra på ECT som yngre åldersgrupper, kanske beroende på att det i större utsträckning är den typ av depressioner som svarar bra på ECT som behandlas. Mycket gamla tycks även tolerera behandlingen bra.

El-behandling vid svåra depressioner - som t ex melankoli och psykotiska depressioner - är läkemedel och ECT de bäst bevisade metoderna.

Rapporten bekräftar att el-behandling ger den klart snabbaste och bästa effekten hos patienter som lider av svåra depressioner med hög självmordsrisk, framträdande kroppsliga symtom som rubbad dygnsrytm, mat- och dryckvägran och viktnedgång, eller med inslag av vanföre¬ställningar. Nio av tio patienter med sådana tillstånd blir återställda av ECT. Metoden är säker men risken för återfall är hög. Därför ska el-behandlingen följas av läkemedel även om det är oklart vilka preparat som ger det bästa skyddet.

Referenser
ECT-historik och teknik, En skrift av Håkan Odeberg (published by Pfizer AB)
d´Elia G. ECT - en behandlingsmetod i den psykiatriska vården, SoS serie, Socialstyrelsen följer upp och utvärderar, 1994-15-5
Psykiatri, Jan Otto Ottosson, Almqvist & Wiksell 2000
Artikelns författares egna kliniska erfarenheter
Internet