Tvångssyndrom är ett samlingsbegrepp som innefattar tvångstankar och tvångshandlingar. Det man kan indelas i:

1. Huvudsakligen tvångstankar.

2. Huvudsakligen tvångshandlingar.

3. En bland form av tvångstankar och tvångshandlingar.

4. Andra former av tvångssyndrom.

5. Och ospecificerade tvångssyndrom.

”Tvångstankar kan envist återkommande idéer, tankar, bilder eller föreställningar, som är påträngande och som återkommande till början upplevs av personen själv som ”tokiga” och grundlösa.”, (Olle Wadström- i fortsättningen OW)

”Tvångstankar förklaras med att alla har ovälkomna tankar ibland. Det kan t.ex. hända att man inte får en melodi ur sitt huvud trots att man inte gillar den. Ju mer ångestskapande den ovälkomna tanken är desto svårare är det att göra sig av med den. Och ju mer stressad man är, desto oftare och intensivare är dessa tankar och desto mer ångestskapande blir de. Är man då ångestfylld till att börja med kommer man i en ond cirkel, som gör att de störande tankarna bara blir värre och värre. Man får mer och mer ångest vilket gör tankarna allt svårare att bli av med”.

”En annan form eller sort av tvångstankar är tankar, som personen använder för att undertrycka eller tänka bort skrämmande tankar och impulser. Dessa tankar används för att neutralisera oro och ångest och är ett försök till ”flykt” från skrämmande tankar. De har ofta neutraliserande, lindrande eller ”skyddande” funktion”. (OW). Vidare, Olle Wadström:

”Tvångspat har en benegenhet att vanemässigt och automatiskt förlägga ”må dåligt” på sitt tvångstema med sitt känslotänkande. Inarbetade automatiska tankar kommer som ett direkt resultat av stresstillstånd (ångest, oro), allmänt förhöjd stressnivå eller andra tillstånd att ”må illa.

Det är väl känt från vår vardagserfarenhet, att människor kan ha olika lätt att bli upprörda. Vissa personer rörs snabbt till tårar, blir lätt entusiastiska, är extremt lätta att provocera till ilska. De är vanligen autonomt labila. Autonom labilitet gör tillfällena till betingning och generalisering många. Om den autonoma labiliteten är kombinerad med att man är lätt betingad, då gör det att tvångsproblemen lätt kan spridas (generaliseras) över till nya situationer och till och med kan få flera olika teman. Att vara lätt betingad är att lära sig att reagera med exempelvis ångest inför en viss situation.”

De drabbade skäms ofta för sina symtom och försöker dölja dem. Därför söker en del av de senare, trots att de har drabbats av tvångssyndrom ganska tidigare. Många är rädda att de kommer bli ”galna”, psykotiska, därför vågar de inte söka hjälp. Man är rädd att man kommer bli psykotisk, (tydligen att tappa kontrollen) så man inte kan stå emot sina tvångstankar.

En stor del av pat med tvångssyndrom har bland annat följande problem i sitt vuxna liv: Relationsstörning, eller skilsmässa 69%; att avstå från yrkesutbildning 64%; allvarligt menade suicidförsök 17%; Prevalensen för depression 67% och för social fobi 25%.

Och vidare om tvångssyndrom: Mer än hälften av patienterna får en plötslig debut av symtomen, efter en stressig händelse såsom graviditet, svår infektion, sexuella problem eller nära anhörigas död.

Enligt OW, ”att det är också klart att majoriteten, 75-80% av pat med tvångssyndrom har tvångshandlingar, ofta i kombination av tvångshandlingar och tvångstankar. Medan 20-25% har enbart tvångstankar”.

Det finns Patient- och anhörigförening Ananke (grek. Ananke = nödvändighet) som gör insatser för att försöka sprida kunskap om tvångssyndrom till allmänheten.

Uppkomst av tvångssyndrom.

Det kan väl tänkas att tvångshandlingar, rituella handlingar, har haft ett överlevnadsvärde i människans tidigare primitiva kulturer. De människor som haft tvångsmässigt kontrolleringsbeteende skulle exempelvis kunna haft större chans till överlevnad. Detta resonemang visat sig att kunna förklara varför vissa fobier är vanligare än andra. Man har visat att ormfobi, cellskräck, torgskräck, spindelfobi och höjdskräck lättare förärvas än många andra fobier. Förklaringen till detta skulle vara, att de personer som under årtusenden visat en naturlig ”fallenhet” för att undvika just dessa faror, lättare skulle ha överlevt. Man kan tänka sig, att människor med benegenhet eller stark önskan exempelvis att hålla sig rena under gångna årtusenden haft nytta och hjälp av detta för sin överlevnad. Genom detta kunde de överleva svåra smittosjukdomar. Vidare, de genom att lite tvångsmässigt tvättande överlevde i större antal och kunde också skaffa flera barn, som ärvde samma benegenhet för extrem renlighet. På det sätet valdes dessa personer ut i den ena generation efter den andra. Och tvärtom, d.v.s. de som varit ”slarviga”, eller ej försiktiga för renhet kunde inte överleva vidare. Alltså de dog ut utan att lämna bakom sig en generation.

Och som ett resultat av urvalet under årtusenden, finns det hos många av nutidens människor en nedärvd förberedelse för undvikande av smuts och tvättvång i nervsystemet. Denna förberedelse kan aktiveras hos vissa av oss. Man kan inte säga att tvångsproblemet är medfött. Däremot kan man anta att förberedelsen är nedärvd i större eller mindre grad, vilket gör det lättare hos vissa av oss att förärva tvångssyndromet. Genom den förberedelse i nervsystemet som tycks finnas hos många av människor kan tvånget ses som en slumrande potential, som kan aktiveras. Exempelvis drabbas vi av en svår stress, eller ett trauma, så kan det aktivera tvångsbeteende. Under dessa stress försöker vi alla att hitta ett sätt att vinna kontroll över obehag känslorna. (Återigen OW).

”Varför är det vanligare med ormfobi än knivfobi, trots att betydligt fler människor upplever obehagliga saker i samband med knivar än med ormar? En förklaring till detta kan vara s.k. preparerad betingning. Vi är, via evolutionen, genetiskt förberedda på att reagera med rädsla för vissa saker, som vi i tidernas gryning tjänade på att undvika, t.ex. ormar, och höga, riskfyllda höjder. Därför är vi mottagliga för klassisk betingning av sådana stimulin, än för moderna faror som vapen eller bilar”. (Psykologins grunder, Lars Karlsson, studentlitteratur, 2001).

Miljöfaktorer om viss uppfostran:

Pat som vuxit upp i en miljö med extrem höga krav (perfektionism) från exempelvis föräldrar och enligt kraven: ”Bara det perfekta duger och räknas!”, eller

Vuxit upp i en föräldrar miljö där kritik och/eller bestraffningar används om de höga kraven uppfylls - oavsett om man gjort sitt allra bästa, får man kritik eller bestraffning om inte resultatet är perfekta;

Och om lynnighet, vilket visar sig i att man inte vet riktigt om samma resultat, som dög igår ska duga idag. Detta leder till osäkerhet och bäddar tvivel och oro.

Om uppväxtmiljön präglas av dessa kriterier ökar sannolikt risken för inlärning av tvångsmässiga beteendemönster.

Enligt Olle wadström kan man tänka sig tre ”kriterier” som kan leda till tvångssyndrom:

- hög autonom labilitet

- lättbetingad

- hög känslighet och intolerans mot stress, ångest och obehag.

”Motorn” i tvånget är alltså den lilla lättnad i oron som tvångsbeteendet tillfälligt ger. Den lättnad som tvångsbeteendet kan ge, berör i själva verket endast den del av oron som kommer av känslotänkandet.

Kapitulation inför tvånget:

Ibland finner man pat med tidigare exempelvis med tvättvång som har förfallit till extrem slarvighet, smutsighet och som allvarligt struntar i sin personliga hygien.

De har helt enkelt kapitulerat för tvånget.

Kopplingar med andra sjukdomar:

Cirka 50% av patienterna med tourettes syndrom, har tvångstankar och ibland går diagnoserna i varandra. (Prof. Gunnar Götestam).

”Det står alltså klart att tvångssyndrom oftare än förväntat förekommer tillsammans med såväl ticks som autistiska drag och att det finns glidande övergångsformer mellan alla dessa tre. Man kan tänka sig att diagnoserna återspeglar strukturella förändringar eller en biokemisk obalans inom olika delar av hjärnan som därmed kan drabbas av större eller mindre funktionsstörningar”. (Tvångssyndrom - Nyklarna på bordet, Susanne Bejerot, Cura 2002).

Och vidare: ”Modern forskning har kunnat visa att en tvångsmässig personlighetsstörning förekommer hos många , men långtifrån alla, som lider av tvångssyndrom”.

Hypokondri och svartsjuka har mycket stora likheter med tvångssyndrom i sitt att fungera. De är i själva verket så lika, att man kan betrakta dem som tvångssyndrom. De har bara lite annorlunda tanketeman.

Det finns kopplingar mellan dyslexi och tvångssyndrom. ”Studierna visar att unga personer med dyslexi erfarenheter har mera psykiska problem än andra. I denna studie visade att en pojke med dyslexi var hög skattad om tvångssyndrom”. (Nordic journal).

Debutålder:

Tvångssyndrom debuterar i 30% av fallen före 15 års ålder.

Enl. Prof. Gunnar Götestam pat kan genom att skriva dagbok, alternativ registrera sina tvångsritualer eller tankar, kan ge en bild av utvecklingen av tvångssyndrom.

Pat med tvångdssyndrom och karaktäristiska drag…

Är det vissa patienter med vissa karaktäristiska drag får tvångssyndrom? Det kan väl vara.

I artikeln "Psychosocial treatment of obsessive-compulsive disorder" skriver Daniel R. McLeod, (1997) om detta om följande kännetecken:

”Ansvar. En överdriven känsla av personligt ansvar finns hos många med tvångssyndrom. Ex. "om jag går på trottoaren och ser en bilolycka så är det mitt fel". Ladouceur et al (1995) föreslår att dessa störningar behöver behandlas med kognitiv terapi, eftersom sannolikheten av negativa resultat (tvång) hänger ihop med uppfattningen av ansvar”, enligt Ladouceur.

Orealistiska värderingar av hot. McFall och Wollersheim(1979): ”Värderingar av hot i tvångssyndrom påverkas av kognitiva störningar, såsom att perfektionism och tron att ritualer kan förhindra svåra olyckor”. Därför de föreslår kognitiv terapi behandling som indikation.

Tillförlitligt minne. En del studier hävdar att bristfälligt minne bidrar till utvecklingen av överdrivet kontrollerande. Men McNally och Kohl-beck (1993) hävdar att det inte rör sig om bristfälligt minne utan det rör sig om osäkerhet att kunna förlita sig på sitt minne.

Författarna anser att kontrollanter behöver ett mer detaljerat minne för att bli tillfreds. Enl författarna: ”det är möjligt att kognitiv terapi kan vara användbart”.

Ambivalens. Frost och Shows (1993) har funnit att ambivalens hänger ihop med tvångstankar och kontrolleringstvång. Detta gäller även för samlare, då de har svårt att bestämma om de ska kasta saker eller ej, och de skjuter hela tiden upp beslutet. Även de här patienterna kan vara mottagliga för kognitiv terapi.

Motsägelsefulla övertygelser. Patienter med tvättvång är ofta ologiska i sitt sätt att resonera.

Kozak och Foa (1994) föreslår en kognitiv påverkan genom att hotets roll kombineras med bristen på logiskt resonemang.

Behandlingen

Man har gjort många försök att hjälpa pat med tvångssyndrom, med bla psykoanalytisk terapi, antidepressiva medel, beteendeterapi samt enbart kognitiv terapi. Man har också behandlat med ect samt kirurgiskt ingrepp sk kapsulotomi.

Resultatena har varit varierande.

Info från Läkemedelsverket 1:95, Farmakoterapi vid ångest skriver följande: "Om tillståndet domineras av tvångshandlingar är beteendeterapeutisk behandling förstahandsval (läkemedelsbehandling har dock också god effekt). Vid förekomst av tvångstankar utan ritualer är läkemedelsbehandling effektivare. Om såväl tvångshandlingar som tvångstankar är framträdande (vilket är vanligast), behandla med läkemedel eller beteendeterapi, beroende på tillgängliga resurser och pats önskemål. Behandlingen kan dessutom med fördel kombineras. Recidiv är vanliga efter enbart läkemedelsbehandling".

”Enligt rapport en tredje del blir hjälpta av beteendeterapi. Cirka 25% av patienterna hoppar av redan innan behandlingen ens börjats. Vanligen gör de det, när de får reda på vad behandlingen kommer att innebära. Ytterligare 15% faller ifrån under behandlingens gång, för att de inte orkar med, inte vågar, inte tillräckligt motiverande eller av andra skäl. Av de c:a 60% som därefter återstår och som fullföljer behandlingen blir 75% förbättrade eller mycket förbättrade. (OW) I en amerikans studie gjord av Edna Foa, en amerikans psykolog och beteendeterapeut, redovisas att 51% blev helt symtomfria eller mycket förbättrade, 39% blev måttligt förbättrade av de som genomgick behandlingen. Hennes resultat antyder att hela 90% av alla som verkligen prövar beteendeterapi blir helt förbättrade. De återstående 10% av de, som aktivt försökt genomgå terapin, blev inte alls hjälpta”. (OW)

Beteendeterapi i olika former, ofta i kombination med antidepressiv behandling är nu den form av behandling som oftast används. Sista tiden börjat kognitiv beteendeterapi användas, där förbättringar kan ses i 60–70% av fallen

(Bergin, Garfield, 1994)

Svårigheter i behandlingsarbete

Tvångstankar, ”ältande” är svårare. Att avstå från tvångsbeteende som tänkande (d.v.s. utföra kognitiva responsprevention) är mycket svårt. Enligt vissa forskare har cirka 25% av alla tvångspatienter enbart tankar, ( eng. obsessions) som neutraliserande tvångsbehandling (OW). Just denna grupp av personer är en stor utmaning i behandlingsarbetet.

Omgivningens roll

En tredje part som kan påverka utgången av behandlingen är de personer som finns runt pat, föräldrar, maka, make, släkt och vänner.

Kognitiv psykoterapi har från början introducerats som en effektiv och ändamålsenlig behandling för ångest och depressiva (Beck) störningar. Men, kognitiv terapins tillämpningsområdena har, i efterhand, utvidgats till att omfatta även de allra svåraste tillstånden som t ex. schizofrena störningar och personlighetsstörningar. Kognitiv terapi (i fortsättningen KT) har även börjat användas vid tvångssyndrom (Bergin, Garfield, 1994).

Varför kognitiv psykoterapi vid tvångssyndrom?

En av de som första pionerärna, till kognitiv psykoterapi, Aaron Beck kan svara på denna fråga: "Det står klart att vi inte längre behöver skriva under på föreställningen om att människor drivas av inre krafter som de inte är medvetna om eller stå under tvång av reflexmässiga reaktioner som oss se hur något samband med verkligheten" hur något samband med verkligheten"

Enlig kognitiv terapi, står det klart att vid depressioner, ångestsjukdomar och dylikt måste man förändra de övertygelser och antaganden som gör pat benägen till svårigheter han/hon uppvisar.

Andra författaren om kognitiv psykoterapi:

"Målet för kognitiv terapi är att korrigera felaktig informationsbearbetning och att modifiera (ackommodera, enli J. Piaget, d.s.) dysfunktionella övertygelser och antaganden som gör att maladaptiva beteenden och känslor bibehålls. (Freeman, Simon, Beutler och Arkowitz 1989).

Hur sker då förändring i kognitiv terapi?

Beck et al skriver så här:

"I KT är det en förändring av dysfunktionella kognitioner och antaganden som leder till affektiva och beteendemässiga förändringar. Förändring kan bara ske om pat är engagerad i den problematiska situationen och upplever känslomässigt engagemang (affective arousal)".

"Denna psykoterapiform grundar sig på följande principiella antagande: Innehållet i en människas tankar bestämmer denna människas känsloupplevelser och leder till vissa bestämda affektiva svar. Förbindelsen mellan tankar, känslor och handlingar uppfattas dock inte som helt enkelriktad utan ses också som reglerad av återkopplingsmekanismer, s k feedback, och således som en cirkulär process. Inom kognitiv terapi utgår man också ifrån att vårt sätt att uppfatta verkligheten bestäms av tidigt införlivade kognitiva strukturer, som utgör en sorts filter för vår upplevelse, och bestämmer vårt sätt att bearbeta, tolka och lagra stimuli, såväl från omvärlden som från vår egen inre miljö." (Perris,1986).

Carlo Perris ger också en historisk bakgrund till den kognitiva terapin. Han citerar Epiktetos, en grekisk filosof som i sin Encheiridion uttrycker sig så här: "Det är inte händelserna i sig som oroar oss, utan hur vi uppfattar dessa händelser".

I en senare bok (Perris, H., 1997) skriver han så här:

"Den kognitiva uppfattningen av psykopatologi är i grunden en informationsbearbetningsmodell. KPT grundar sig på följande principiella antaganden: "Innehållet i en människas kognitioner bestämmer hennes känsloupplevelser och leder till bestämda emotionella svar liksom beteendesvar.

Apropå om Tankar - Känslor - Beteende säger d´Elia Giacomo i boken kognitiv Psykoterapi , Ett samarbetsprojekt med pat: ”Terapeuten gör pat uppmärksam på sambandet känslor - tankar - beteende och kan utifrån pat egna erfarenheter peka på att ”skyddsbeteendet” kan undanhålla ”negativa” känslor och en pessimistisk syn på sin egen förmåga”. Vidare: ” Kognitiv teori hävdar, att vi ständigt konstruerar preliminära hypoteser om oss själva och omvärlden. Medvetandet består av en ständig mönstermatchning mellan våra föreställningar och data för aktuell erfarenhet, där hjärnan med hjälp av de inre schemata försöker lägga detaljerna tillrätta i ett meningsfullt ordnat mönster. Den sokratiska frågan: ”Vad får dig att känna/tänka så?… vilken grund har du för din uppfattning…?”.

I sin bok, Descartes misstag, 1999, skriver A. Damasio : ”Tankar och känslor delar samma neuroanatomiska substratum och är kopplade till specifika system, inte bara i äldre subkortikala delar, utan i lika hög grad i cortex”. När du ser någonting, ser du inte bara, utan du känner att du ser någonting med ögonen. Nuet förvandlas oupphörligt till förfluten tid, och när vi hunnit bilda en uppfattning om det som sker, befinner vi oss redan i ett annat nu, fullt upptagna med att planera för framtiden på grundval av det förflutna. Nuet finns aldrig här. Vår medvetna tanke är hela tiden hopplös på efterkälken”.

Eftersom KT handlar om här och nu, som framgår ovan av Damasios beskrivning om nuet, vill man inte fastna mycket på det förflutna.

Ett påstående:

” Ju mer stressad man är, desto oftare och intensivare är dessa tankar och desto mer ångestskapande blir de”. (Lars Karlsson, Psykologins Grunder)

Behandlingsresultat på längre sikt

Enligt forskarna (Gerdaline O´Sullivan och Isaac Marks, -90), att ”exponeringsbehandling (beteendeterapi) är den enda säkra terapin som ändrar utvecklingen på längre sikt”.

Korrigering av negativa automatiska tankar. Med hjälp av "sokratisk dialog" utmanade terapeuten pats negativa automatiska tankar, tills de själva kände igen dem. Tekniker för att få pat att inse sin överskattning av personligt ansvar användes ex. rollspel (djävulens advokat) och "pajtekniken". I pajtekniken får pat lista bidragande faktorer till katastrofhändelsen. En cirkel ritas (en paj), där pat får rita in pajdelarna i olika storlekar beroende på hur viktig faktorn är. Pats egen bidragande faktor, eget ansvar, ritas in sist, d.v.s. den del som blir över.

Utveckling av adekvata uppfattningar av personligt ansvar. Pat får skapa förklaringar till sina orosreaktioner i relation till sitt eget ansvar.

Den verkar att vissa pat i alla fall svarar bättre på kognitiv terapi och vissa bättre på kognitiv beteende terapi. Som tumregel kan man säga att detta brukar bero på graden av patentens patologi. Ju svårare problem pat har, desto mer bör den kognitiva terapin kompletteras med beteendeinterventioner. Men det handlar ju också om pats motivation och inställning.

Många gånger vill pat inte delta i exponerings övningarna i beteendeterapi. Då just pat som har enbart tvångstankar kan vara lämpligt med kognitiv terapi.

Den tredje studien, där man är intresserad av att göra kognitiva förändringar avseende pats upplevelse av personligt ansvar, visar att även där har kognitiv terapi effekt. (Foa, et al., 1985 och Steketee, 1993).

Resultaten från denna studie visar klart att kognitiva interventioner enbart, är ett alternativ till beteendeterapi och kan bli valet för många patienter, speciellt de som vägrar eller hoppar av från beteendeterapi.

Å andra sidan att patienterna kan dra sig för att söka professionell hjälp och tvångssyndrom kan vara svåra att upptäcka hos de patienter som skäms och försöker att dölja sina symtom. Patienterna söker ibland för andra problem t ex depression, oro för kroppsliga sjukdomar eller eksem. Det som då kan hända är att tvångsproblematiken ses som ett sekundärt problem och att behandlingen i stället inriktas på ex. ångest eller depression.

När det gäller tvångssyndrom är det kanske ännu viktigare att kartlägga pats motivation till förändring. Vad vill pat förändra? Kanske vill pat bli effektivare och snabbare men på pats sätt, d.v.s. ha kvar tvånget. Deras rigiditet bidrar också till att försvåra behandlingen. Pats förväntningar angående behandlingsmetod spelar säkert också en stor roll. Önskar pat medicinsk behandling men blir erbjuden psykoterapi, eller tvärtom är det kanske inte så lätt att vara motiverad.

Vid genomsökning hittar man flera intressanta artiklar skrivna de senaste åren som innehåller diskussioner angående tvångssyndrom och kognitiv terapi. Av dessa dras slutsatsen att intresset är stort. Troligen kognitiv terapi i framtiden kommer att utvidga sina tillämpningsområden till att även omfatta tvångssyndrom.

Att söka återförsäkringar är tredje typ av tvångsbeteenden, som också kan vara svåra att genomskåda. Utmärkande för försäkringssökandet är att man frågar om sådan man redan vet, men man inte litar på att man vet eller har förstått rätt. Ett annat sätt kan vara medvetet säga fel, för att ett tankebeteende, som skulle kunna beskrivas som ”självförsäkran” eller självövertygelse.

Vi kan inte med viljan kontrollera våra känslor och vi kan heller lätt kontrollera vårt känslotänkande. Däremot kan vi med viljan styra vårt beteende. Det betyder, om vi vill ändra vårt tvång, så blir det i praktiken endast möjligt, genom att förändra beteendet- en av de tre delarna. Genom att avstå från att göra de neutraliserande tvångs handlingarna, så kommer känslorna och tänkandet också att ändras åt samma håll.

Det är alltid det neutraliserande tvångsbeteendet (handlingar, undvikanden, återförsäkringssökande och ältande) som först måste förändras, för att känslor och känslotänkandet ska komma efter.

”… samma sak händer med personer som har tvångssyndrom. Avstår de så gör dig oberoende av dem. Men att avstå från tvångsbeteendena ger till en början mycket osäkerhet, oro eller tvivel. Detta kan liknas vid abstinens.

Exponering: Tvivlare med aggressiva tankar; Låta knivar och saxar ligga framme. Ofta hantera vassa föremål i närheten av sina barn eller andra.

Gå nära obevakade barnvagnar.

Prata med främmande barn.

Vara ensam.

Den typ av tvångsbeteende, som är särskilt svårt att avstå ifrån är ältandet. Det lugnande tankar och resonemang med motargument och motbevis, som pat för med sig själv är ett osynligt tvång, som endast pat själv kan förhindra. Att våga exponera sig för den skrämmande känslotanken och att därefter avstå från att älta sig lugn, kräver en mycket självdisciplin. Att på egen hand tänka tankar som skrämmer och gör att man mår dåligt, är mycket svårt. Ofta kan det genomföras genom att pat får tala in sin skrämmande tanke på band och därefter om och om igen lyssna på den med hjälp av en bandspelare. Man ska lyssna så länge att tanken inte längre förmår skrämma. Minst en halv timma till 45 minuter krävs vanligen Under den tiden måste pat vinnlägga sig om att inte börja älta för att avdramatisera det som sägs på bandet.

En möjlighet är att är också att skriva den hemska tanken ett antal gånger på ett papper och därefter tvinga sig att läsa den flera gånger och i många omgångar. Om tanken är bild, som plågar pat kan exponeringen göras genom att pat själv får rita av den och på den i olika omgångar eller beskriva den på sin bandspelare och därefter lyssna på beskrivningen.

Vad sker vid exponering med respons?

På samma sätt som ofarliga och neutrala föremål och saker kan bli ”farliga” genom betingning, så kan ”farliga” bli ”ofarliga”. Det senare kallas avbetingning.

Avbetingning är vi alla med om åtskilliga gånger i våra liv. Många av oss är rädda för mörker, hundar eller annat som barn. Men livet tvingar ut oss båda i mörker och att träffa hundar. Som vuxna har inte lika många personer kvar sin mörkerrädsla eller sin hundskräck.

Förebyggande exponering med responsprevention:

Detta betyder att så snart känslan av att något farligt, skrämmande, giftigt eller oacceptabelt dyker upp- gör ”farliga”, ta i det, titta på det, acceptera det som fullständigt sant. Undvik inte på något sätt. Det krävs god självdisciplin, men det är enda vägen.

Som en viktig del i exponeringen ingår att pat registrerar enligt anvisningar från terapeuten, vad han utfört av sina läxor. Ansvar och förtroende måste finnas från båda håll. Registreringarna blir i bästa fall ”press” på pat att genomföra exponeringarna konsekvent.

Vad väcker ångest hos pat? Vad gör pat för att neutralisera sina obehag? Vilka tvångshandlingar och tvångstankar använder han för att lindra sin oro och ångest?

”Tvångsmässiga pat tar sällan semester, och när de måste göra har de vanligtvis svårt att koppla av och njuta av ledigheten”.

Strategier för intervention: ”Om de står inför ett kognitivt problem blir de lätt stressade eftersom de inte kan prioritera, planera sin tid eller lösa problem särskilt bra. En viktig del av behandlingen är därför att ersätta rigiditet med konstruktiv struktur”. (Arthur Freeman, James Pretzer, Barbara Fleming, Karen M Simon, 1994.)

Kognitiva- och beteendetekniker

Eftersom den tvångsmässiga pat är rigid men ostrukturerad vad gäller tid och bemödanden, kan man använda kognitiva som en modell för hur man handskas effektiv med problem. Lämpligt är att planera terapisessionerna, att prioritera vissa problem och egna sig åt en sak i taget. På så sätt kan pat lära sig att ordna sitt liv bättre.

Terapeuterna kan hjälpa pat att inse att grubblande inte är konstruktivt vare sig i terapin eller någon annanstans, och denne kan då motiveras att försöka lära sig att kontrollera sitt överdrivna ältande av tankar.

”Samtliga impulskontrollsstörningar leder, till skillnad från tvångssyndrom, till njutningsupplevelse. Personer med tvångssyndrom har ju ofta impulskontroll än genomsnittligt”. ”Någon gång kan bristande impulskontroll uppstå som en biverkan vid behandling med serotoninupptagshämmare”. (Susanne Bejerot). Att slappna av är nämligen något ganska okänt för den tvångsmässige personen och han eller hon kan uppleva som att man förlorar kontrollen eller helt enkelt se avslappning som ett sätt att vara lat och därmed få skuldkänslor för att ha slösat bort tid.

Pat får grubbla kring något välbekant tema under en begränsad tid och sedan beskriva de känslor detta leder till.

Man kan t.ex. identifiera ett antal vanliga negativa tankar och sedan uppmuntra pat att beskriva motsatser till dessa tankar i kortfattad fri text. (Arthur Freeman, James Pretzer, Barbara Fleming, Karen M Simon, 1994)